Malnutrition aiguë sévère avec complications chez l'enfant

( Modifié le 19/10/2025 08:35:12 )


Validé par :

Dr Ouédraogo Diane, Pédiatrie (CHUR OHG)



Définition

Malnutrition aiguë caractérisée par la présence de complications médicales et la présence de l'un ou l'autre des critères suivants :
  • Périmètre brachial < 115mm avec complications médicales ou manque d'appétit
  • Indice poids/taille < -3 z score avec complications médicales ou manque d'appétit
  • Œdèmes bilatéraux d’origine nutritionnelle

Investigations

Le dépistage repose sur la recherche d’œdèmes nutritionnels et les données des mesures anthropométriques :
  • Périmètre brachial
  • Indice poids/taille

Prise en charge

Les enfants de 6 à 59 mois souffrant de malnutrition aigüe sévère et répondant à l’un ou l’autre des critères suivants sont pris en charge en interne :
  • Complications médicales
  • Œdèmes bilatéraux de cause nutritionnelle
  • Manque d’appétit

Cette prise en charge comporte 3 phases :
  • La phase 1 ou phase de stabilisation ou phase aiguë
  • La phase de transition
  • La phase 2 ou phase de réhabilitation ou phase de récupération

1. Phase 1 
  • Traitement des complications : Le principe de la prise en charge initiale est d’éviter le décès tout en stabilisant l’enfant. On recherche des signes de danger et on prodigue les soins d’urgence selon les besoins :
    • Donner systématiquement 50 ml d'eau sucrée à 10 % (1 carreau ou 1 cuillérée à café de sucre en poudre dilué dans 50 ml d’eau). Ne pas poser systématiquement de perfusion.
    • Garder le patient au chaud en cas d’hypothermie.
    • Les principales complications à rechercher chez ces patients sont :
      • Hypoglycémie (Voir Hypoglycémie chez le malnutris sévère)
      • Déshydratation aiguë (Voir Déshydratation aiguë chez le malnutris sévère)
      • Choc septique (Voir Choc septique chez le malnutris sévère)
      • Dilatation gastrique (Voir Dilatation gastrique chez le malnutris sévère)
      • Défaillance cardiaque (Voir Défaillance cardiaque chez le malnutris sévère)
      • Hypothermie (Voir Hypothermie chez le malnutris sévère)
      • Anémie sévère (Voir Anémie sévère chez le malnutris sévère)
      • Syndrome de rénutrition (Voir Syndrome de rénutrition chez le malnutris sévère)
      • Fièvre (Voir Fièvre chez le malnutris sévère)
      • Ulcération cornéenne (Voir Ulcération cornéenne chez le malnutris sévère) 
    • La prise en charge d’autres pathologies associées est présentée dans le tableau Conduite à tenir devant certaines pathologies associées à la MAS
  • Traitement médical de routine
    • Antibiothérapie : Les antibiotiques doivent être donnés aux patients souffrant de MAS systématiquement, même si le patient ne présente pas de signes cliniques d'infections généralisées. Administrer la première dose d’antibiotiques en même temps que les autres traitements initiaux, et ce dès que possible. Les antibiotiques recommandés pourront varier selon les lieux, en fonction des résistances locales et de l’état clinique de l’enfant. A titre indicatif, le tableau Antibiothérapie chez le malnutri sévère donne les molécules et les posologies pouvant être données en première, deuxième ou troisième intention. 
    • Traitement antifongique : 
      • Nystatine : 100.000 UI/kg/j par voie orale 3 à 4 fois par jour pendant 2 semaines dans les cas de candidoses orales et de façon routinière dans les endroits à forte prévalence de candidoses (> 20 %) ou de VIH.
      • Fluconazole : 3 mg/kg, 1 fois par jour pendant 10 jours. Tout enfant avec des signes de septicémies sévères ou de candidoses systémiques doit être traité avec du fluconazole selon les doses indiquées, bien qu’il y ait des risques hépatiques légers.
    • Vaccination contre la rougeole : Vacciner tous les enfants de 6 à 59 mois dès l’admission. Une seconde dose de vaccin doit être faite à la 4ème semaine. 
    • Traitement antipaludique selon le protocole en vigueur : 
      • Artéméther injectable en IM suivant les posologies indiquée dans le tableau Posologie de l’Artéméther dans le paludisme grave , et prendre le relais avec de l’Arteméther-Lumefantrine, dès que le patient est capable d’avaler.
      • ou Artésunate 2,4 mg/kg en IV à l’admission puis 2,4 mg/kg à H12 puis à H24 et ensuite toutes les 24 heures jusqu’à ce que le patient soit capable d’avaler.
    • Vitamine A : Elle n’est pas systématique car il y a suffisamment de vitamine A dans le F75, le F100 et l’ATPE pour corriger les carences légères en vitamine A. Des doses élevées ne doivent pas être données chez les enfants ne présentant pas de signes de déficiences. On administrer de fortes doses uniquement dans les circonstances suivantes :
      • Lorsque l’enfant souffre de n’importe quel signe de carences en vitamine A : cécité crépusculaire, opacité cornéenne, ulcération cornéenne
      • Les enfants de plus de 9 mois, dans les cas d’épidémie de rougeole si l’enfant n’a pas été vacciné contre la rougeole.
      • Posologie : administrer en 3 prises à j1, j2 et j14 à raison de :
        • Nourrisson de 6 à 11 mois : 100 000 UI
        • Enfant de 12 à 59 mois : 200 000 UI
    • Acide folique : Il n’est pas systématique car il y a suffisamment d’acide folique dans le F75, le F100 et l’ATPE pour le traitement de carences légères en Acide folique. On l’administre seulement s’il y a une anémie clinique. Donner alors une dose unique de 5mg le jour de l’admission. 
  • Traitement nutritionnel : Il repose sur le F75. Débuter l’alimentation avec prudence, avec de petites quantités fréquentes. En effet, si l’alimentation débute de façon trop agressive ou si elle est trop riche en protéines ou en sodium, les fonctions vitales de l’enfant risquent de se trouver en surcharge, pouvant entraîner une issue fatale. La préparation du lait F75 est décrite dans l’encadré Préparation du lait F75. Pour les quantités à administrer, voir Administration du lait F75.

2. Phase de transition
On passe de la phase 1 à la phase de transition lorsqu’il y a un retour de l’appétit et une amorce de la fonte des œdèmes. La phase de transition dure entre 3 et 5 jours. Mais elle peut être plus longue en particulier lorsqu’une autre pathologie est associée telle que la tuberculose ou une infection au VIH/SIDA. Une phase de transition prolongée est un critère d’échec du traitement.

  • Traitement nutritionnel : La seule différence avec la phase 1 est le changement de régime diététique. En plus de l’utilisation du F75 on introduit progressivement l’ATPE. Si l’ATPE n’est pas accepté par le patient, on passe du F75 au F100. Il est préférable d’utiliser l’ATPE durant la phase de transition. Pour les quantités d’ATPE à consommer, voir Carte de référence ATPE pendant la phase de transition.  Pour l’administration du lait F100, voir Carte de référence F100. 
  • Traitement médical : Tous les traitements médicaux initiés en phase 1 doivent être poursuivis pendant la phase de transition.

3. Phase 2
On passe à la phase 2 devant les critères suivants : 
  • Le patient a un bon appétit (soit une consommation d’au moins 90 % d’ATPE) et a une bonne acceptabilité de l’ATPE
  • Pour les patients avec présence d’œdèmes (kwashiorkor), il y a eu fonte complète des œdèmes
  • Le patient ne développe plus d’autres problèmes médicaux
  • Le patient a passé au moins 2 jours en phase de transition 

Il existe deux cas de prise en charge à la phase 2:
  • Patient sous ATPE : Pour les cas de MAS sous ATPE, le traitement se poursuit en ambulatoire (voir Rations ATPE en prise en charge ambulatoire).
  • Patients sous F100 : L’enfant doit s’alimenter librement en F-100 jusqu’à un maximum de 220 kcal/kg/jour, équivalant à 220 ml/kg/jour (voir Carte de référence F100). La plupart des enfants consommeront au moins 150 kcal/kg/jour. Donner le F100 pendant quelques jours et réintroduire l’ATPE progressivement et encourager sa prise par l’enfant.

Suivi ultérieur

  • En phase 1
    • Prendre le poids chaque jour et tracer la courbe sur la fiche de suivi
    • Evaluer le degré d’œdèmes (0 à +++) cliniquement chaque jour
    • Prendre la température deux fois par jour
    • Evaluer les signes cliniques standards (selles, vomissements, déshydratation, toux, respiration et taille du foie)
    • Prendre le périmètre brachial chaque semaine 

  • En phase de transition : la surveillance doit être étroite.
    • Assurer une visite médicale complète de l’enfant au moins 2 fois par jour
    • Vérifier la fréquence respiratoire et le pouls de l’enfant au moins 2 fois par jour
    • Si l’ATPE est administrée prudemment et progressivement, les problèmes sont peu probables. Cependant, toute accélération de la fréquence respiratoire et du pouls peut indiquer une insuffisance cardiaque
    • Enregistrer les quantités de F75, ATPE ou F100 proposées à chaque repas, ainsi que les quantités prises par l’enfant et ses pertes (par vomissements ou diarrhées)

  • En phase 2
    • Le poids et la présence des œdèmes doivent être notés tous les deux jours ou trois fois par semaine
    • La température est prise chaque matin et chaque soir
    • Les signes cliniques standards (nombre de selles, vomissements, etc..) sont notés chaque jour. Si ces signes sont retrouvés, renvoyer l’enfant si nécessaire en phase 1 ou en phase de transition
    • Le Périmètre brachial est mesuré tous les 7 jours

Sources :
  • Prise en charge intégrée de la malnutrition aiguë (PCIMA), version de 2014